Липидология

Лечение атеросклероза и различных нарушений липидного обмена, включая наследственные

Сердечно-сосудистые заболевания неизменно лидируют среди неинфекционных причин смертности и инвалидизации. К сожалению, первыми симптомами становятся сосудистые катастрофы – инфаркт, инсульт, панкреонекроз, атеротромбозы периферических артерий, так как до момента критического сужения сосуда пациент не отмечает какие-либо значимые изменения в состоянии (боль, отек, нарушение функции). Либо ассоциирует их с другими причинами.

Более того, сердечно-сосудистые заболевания «помолодели». Совсем нередки случаи сосудистых катастроф у 50-летних и, даже, 40-летних людей на фоне относительного здоровья. Инфаркты, инсульты, артериальная гипертензия, атеросклероз, также как и сахарный диабет, ожирение, астма – это «болезни цивилизации», тесно связанные с современным образом жизни, формирующим «факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний»:

несбалансированное питание, богатое рафинированными высококалорийными продуктами
малоподвижный образ жизни
курение
стрессы и т.д.

Для факторов риска крайне важна экспозиция, т.е. длительность их воздействия, в настоящее время вышеуказанные факторы активно влияют на организм, изменяя его, практически с детского возраста.

Современные технологии (стентирование, аортокоронарное шунтирование, тромболизис), многоэтапные программы реабилитации позволяют спасти жизнь и восстановить трудоспособность.

Но, даже при соблюдении условий:

во-первых, быстрая и правильная диагностика
во-вторых, немедленная госпитализация
в-третьих, обязательная реабилитация

Полное восстановление достигается только в 25% сосудистых катастроф, т.е. 3 (трое) из 4 (четырех) заболевших не возвращаются к привычному образу жизни.

Современная медицина позволяет предупреждать (профилактировать) такие крайние состояния, как сосудистые катастрофы. Непрерывно изучаются причины их возникновения и методы своевременной коррекции. Одним из таких направлений является липидология.

Липидология – это сравнительно новое направление в медицине, специализирующееся на диагностике, лечении и профилактике нарушений метаболизма, а именно, обмена липидов (жиров).

Липидолог – отдельная сертифицированная компетенция врача-терапевта, цель которой коррекция нарушений липидов (дислипидемия) и неразрывно связанных с этими нарушениями заболеваний (атеросклероз, атеротромбоз, сахарной диабет, ожирение, метаболически ассоциированная жировая болезнь печени, панкреонекроз, подагра и другие). В целом, коррекция этих нарушений является профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний и сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт).

Липиды (холестерин и его фракции, триглицериды) – это органические соединения, которые присутствуют в большинстве живых организмов. Простые липиды представлены спиртами и желчными кислотами, а в состав молекулы сложных липидов входят различные соединения и атомы.

Для человека липиды очень важны, они присутствуют во всех клетках человеческого организма. 20% - липиды, получаемые из продуктов питания,

80% - липиды, вырабатываемые в организме (преимущественно в печени).

Основные биологические функции липидов:

энергетическая – при распаде липидов выделяется энергия,
запасающая – депонирование в адипоцитах, клетках жировой ткани,
структурная – липиды образуют двойной слой клеточной стенки, за счёт чего она имеет возможность функционировать и принимать участие в метаболических процессах,
ферментативная – липиды не являются ферментами, но участвуют в синтезе ферментов и регуляции их избытка,
регуляторная – липиды являются неотъемлемой частью веществ, которые отвечают за регулировку процессов в организме (гормоны, иммунные комплексы),
сигнальная – передача нервных импульсов посредством гликолипидов в нейронах, передача сигналов внутрь клетки, что помогает ей идентифицировать вещества, приносящиеся с током крови и пропускать их сквозь мембрану,
водоотталкивающая – липидный слой кожи — наружный слой эпидермиса, также называют кислотной мантией, внешним или роговым слоем – создает липидный барьер, защищая от повреждения,
теплоизоляционная - липиды обладают низкой теплопроводностью, поэтому образующийся слой сохраняет тепло.

Липидемия – липиды (жиры), циркулирующие в крови в виде различных комбинаций (фракций). Например, ТГ – триглицериды, ЛПНП – липопротеины низкой плотности, ЛПВП – липопротеины высокой плотности и другие.

Многофакторные внешние влияния (курение, нарушения питания, метаболический синдром, гормональные изменения) и генетические мутации (поломки) приводят к изменению концентрации в крови липидов и липопротеидов, развивается дислипидемия.

Липидный профиль – это скрининговое исследование крови, в процессе которого определяют содержание липидов (иначе – жиров) разных фракций в сыворотке крови. Липидный профиль состоит из определения уровня триглицеридов, общего холестерина и холестерина липопротеинов различной плотности.

!!! Определения только уровня общего холестерина для оценки состояния обмена липидов и динамики показателей на фоне лечения недостаточно.

С 2003 года для оценки сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE - вероятности смерти от сердечно-сосудистых причин в ближайшие 10 лет - использовались параметры: общий холестерин, уровень систолического АД, пол, возраст, статус курения. Шкала SCORE - это лишь приблизительный способ оценить риск. Кроме того, важен не только риск умереть, но и риск нефатальных сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда и инсульт.

С 2021 года шкала SCORE модифицирована в шкалу SCORE-2, где учитывается уже не общий холестерин, а холестерин, не связанный с липопротеинами высокой плотности (ЛПВП). Это весь холестерин, который содержится в атерогенных фракциях липопротеинов крови. Итак, общий холестерин складывается из холестерина, содержащегося в

1 - липопротеинах высокой плотности - единственная фракция, которая в какой-то мере защищает от развития атеросклероза, утилизируя холестерин из кровотока,
2 – липопротеинах низкой плотности,
3 – липопротеинах очень низкой плотности,
4 – липопротеинах промежуточной плотности,
5 – липопротеине (а).

Целевой уровень – уровень (в данном случае) холестерина и его фракций, различный для разных групп пациентов.

Определяется в зависимости от многих факторов, в том числе:

возраст
заболевания
внешние факторы (курение, токсические воздействия, в том числе с лечебной целью)
генетическая предрасположенность

Учитывая в лечении целевые показатели получаем возможность достижения наиболее благоприятного соотношения польза (снижение сердечно-сосудистого риска) – риск антихолестериновой терапии.

Уже не теории, а доказанные факты – причинами атеросклероза (изменений в сосудах, приводящих к заболеваниям, повышающим сердечно-сосудистый риск – смерть от инфаркта , инсульта в течение ближайших 10 лет) являются -

нарушение липидного обмена
повреждение структур внутренней сосудистой стенки (эндотелия).

Данные изменения равны по своей значимости, нет нужды определять, какое первично, а какое вторично. На разных этапах влияния на организм и развития заболеваний они взаимозаменяются, но приводят, в конечном итоге, к развитию атеросклероза сосудистой стенки.

Коррекция нарушений липидного обмена с целью предотвращения сосудистых катастроф и изменений в организме, ухудшающих качество жизни – это совместная долгосрочная работа врача - липидолога и пациента –

выявление причины дислипидемии (первичные и вторичные)
создание плана коррекции выявленных нарушений с помощью немедикаментозных методов (модификация образа жизни, двигательная активность, отказ от курения)
создание плана коррекции выявленных нарушений с помощью медикаментозных методов, прогрессивно развивающихся (первая линия - статины, далее, при недостаточном эффекте, фибраты, ингибиторы всасывания холестерина, ингибиторы образования белка PCSK9 и другие)
наблюдение за динамикой достижения целевых значений липидного обмена
ведение скрининга среди родственников больного при выявлении генетически детерминированных заболеваний

Прием – четверг с 13-20 до 16-00

На прием врача-липидолога необходимо предоставить:

Минимальный набор обследований:

Липидный профиль
АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин, креатинин, мочевая кислота
УЗИ артерий нижних конечностей, УЗИ брахиоцефальных артерий

Расширенный набор обследований:

Липопротеин (а), аполипопротеин А, аполипопротеин В
Креатинфосфокиназа (КФК МВ)
С-реактивный белок
Глюкоза, инсулин, гликозилированный гемоглобин
УЗИ органов брюшной полости и почек
УЗИ сердца, УЗИ брюшной аорты и ее ветвей (почечных, мезентериальных)

Генетическое тестирование при подозрении на семейную гиперхолестеринемию (СГХС):

Полное исследование генов LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1 для диагностики семейной гиперхолестеринемии методом NGS (LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1) / Инвитро
Генодиагностика наследственной гиперхолестеринемии (ген APOB100) / Хеликс
Генодиагностика наследственной гиперхолестеринемии (ген LDLR) / Хеликс
Генодиагностика наследственной гиперхолестеринемии (ген PCSK9) / Хеликс
Генетический риск нарушения обмена липидов (11 маркеров) / Ситилаб 96-10-156